Приложение N 11. Заявление о переоформлении карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя, от уполномоченного участника договора простого товарищества

Приложение N 11

к Порядку

выдачи и переоформления свидетельств

об осуществлении регулярных перевозок

по межмуниципальным маршрутам регулярных

перевозок на территории Владимирской области и карт

соответствующих маршрутов

В Департамент транспорта и дорожного хозяйства

администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя, от уполномоченного участника договора простого товарищества

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

______________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность____________________________

______________________________________________________________________

Адрес места жительства:_______________________________________________

______________________________________________________________________

Телефон: ________________ адрес электронной почты: ___________________

Регистрационный номер маршрута:_______________________________________

Порядковый номер маршрута:____________________________________________

Наименование маршрута:________________________________________________

Максимальное количество транспортных средств, обслуживающих указанный

маршрут:______________________________________________________________

Основание переоформления карты маршрута (выбрать нужное):

1) изменение места нахождения (места жительства) индивидуального

предпринимателя (участника договора простого товарищества)

______________________________________________________________________

(адрес нового места нахождения)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей _______________

______________________________________________________________________

2) изменение класса или характеристик транспортного средства

Данные документа, подтверждающего факт изменение класса или

характеристик транспортного средства _________________________________

______________________________________________________________________

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):_____________________________________________

Дата подачи заявления: "_____ "______ 201___ года ____________________

(подпись перевозчика)

М.П.