Приложение N 4. Заявление о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя

Приложение N 4

к Порядку

выдачи и переоформления свидетельств

об осуществлении регулярных перевозок

по межмуниципальным маршрутам регулярных

перевозок на территории Владимирской области и карт

соответствующих маршрутов

В Департамент транспорта и дорожного хозяйства

администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

______________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность____________________________

______________________________________________________________________

Адрес места жительства:_______________________________________________

______________________________________________________________________

Контактный номер телефона: ___________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________

Регистрационный номер маршрута:_______________________________________

Порядковый номер маршрута:____________________________________________

Наименование маршрута:________________________________________________

Количество транспортных средств, обслуживающих указанный маршрут:_____

Основание переоформления свидетельства (выбрать нужное):

1) изменение места нахождения (места жительства) индивидуального

предпринимателя (участника договора простого товарищества)

______________________________________________________________________

(адрес нового места нахождения)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей _______________

______________________________________________________________________

2) изменение маршрута

Данные документа, подтверждающего факт изменения маршрута ____________

______________________________________________________________________

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):_____________________________________________

Дата подачи заявления: "_____ "______ 20___ года _____________________

                                                 (подпись перевозчика)

М.П.