Приложение N 9. Заявление о выдаче карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя, от уполномоченного участника договора простого товарищества

Приложение N 9

к Порядку

выдачи и переоформления свидетельств

об осуществлении регулярных перевозок

по межмуниципальным маршрутам регулярных

перевозок на территории Владимирской области и карт

соответствующих маршрутов

В Департамент транспорта и дорожного хозяйства

администрации Владимирской области

Заявление
о выдаче карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя, от уполномоченного участника договора простого товарищества

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

______________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность____________________________

______________________________________________________________________

Адрес места жительства:_______________________________________________

______________________________________________________________________

Телефон: ________________ адрес электронной почты: ___________________

ИНН

Регистрационный номер маршрута:_______________________________________

Порядковый номер маршрута:____________________________________________

Наименование маршрута:________________________________________________

Максимальное количество транспортных средств, обслуживающих указанный

маршрут:______________________________________________________________

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):_____________________________________________

Дата подачи заявления: "_____ "______ 20___ года _____________________

                                                 (подпись перевозчика)

М.П.