Приложение N 10. Заявление о переоформлении карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок от юридического лица

Приложение N 10

к Порядку

выдачи и переоформления свидетельств

об осуществлении регулярных перевозок

по межмуниципальным маршрутам регулярных

перевозок на территории Владимирской области и карт

соответствующих маршрутов

В Департамент транспорта и дорожного хозяйства

администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок от юридического лица

______________________________________________________________________

(наименование юридического лица и организационно-правовая форма)

Руководитель юридического лица: ______________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)

Адрес места нахождения:_______________________________________________

                                       (из Устава)

______________________________________________________________________

Телефон: _______________________ адрес электронной почты: ____________

Регистрационный номер маршрута:_______________________________________

Порядковый номер маршрута:____________________________________________

Наименование маршрута:________________________________________________

Максимальное количество транспортных средств, обслуживающих указанный

маршрут:______________________________________________________________

Основание переоформления карты маршрута (выбрать нужное):

1) реорганизация юридического лица в форме преобразования

Новые сведения о перевозчике (правопреемнике) ________________________

______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений в Единый государственный реестр юридических лиц ____________

______________________________________________________________________

2) изменение наименования юридического лица

Новые сведения о лицензиате __________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр юридических лиц _______________________________

______________________________________________________________________

3) изменение места нахождения юридического лица

______________________________________________________________________

(адрес нового места нахождения)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр юридических лиц _______________________________

______________________________________________________________________

4) изменение класса или характеристик транспортного средства

Данные документа, подтверждающего факт изменение класса или

характеристик транспортного средства _________________________________

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):_____________________________________________

Дата подачи заявления: "_____ "______ 20___ года _____________________

                                                 (подпись перевозчика)

М.П.