Приложение N 3. Заявление о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок от юридического лица

Приложение N 3

к Порядку

выдачи и переоформления свидетельств

об осуществлении регулярных перевозок

по межмуниципальным маршрутам регулярных

перевозок на территории Владимирской области и карт

соответствующих маршрутов

В Департамент транспорта и дорожного хозяйства

администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок от юридического лица

______________________________________________________________________

(наименование юридического лица и организационно-правовая форма)

Руководитель юридического лица: ______________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)

Адрес места нахождения:_______________________________________________

                                         (из Устава)

______________________________________________________________________

Контактный номер телефона: ___________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________

Регистрационный номер маршрута:_______________________________________

Порядковый номер маршрута:____________________________________________

Наименование маршрута:________________________________________________

Количество транспортных средств, обслуживающих указанный маршрут:_____

Основание переоформления свидетельства (выбрать нужное):

1) реорганизация юридического лица в форме преобразования

Новые сведения о перевозчике (правопреемнике) ________________________

______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц ____________

______________________________________________________________________

2) изменение наименования юридического лица

Новые сведения о лицензиате __________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр юридических лиц _______________________________

3) изменение места нахождения юридического лица

______________________________________________________________________

(адрес нового места нахождения)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр юридических лиц _______________________________

______________________________________________________________________

4) изменение маршрута

Данные документа, подтверждающего факт изменения маршрута_____________

______________________________________________________________________

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):_____________________________________________

Дата подачи заявления: "_____ "______ 20___ года _____________________

                                                 (подпись перевозчика)

М.П.