Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

к Положению

о межведомственной комиссии по рассмотрению

вопросов признания помещения жилым

помещением, жилого помещения

непригодным для проживания

и многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу или

реконструкции жилищного фонда в г. Коврове

Акт
обследования помещения

N ___________ "_____" __________ 20____ г.

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

     пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(кем назначена, наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер

решения о созыве комиссии)

в составе председателя ________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _________________________

_______________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ______________________

_______________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                        в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории ___________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований _________________________________________

_______________________________________________________________________

  (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

       (подпись)                 (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

       (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ________________________________

       (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ________________________________

       (подпись)                 (Ф.И.О.)