Приложение. Заявление об организации отдыха

Приложение

к Порядку

Заявление
об организации отдыха

Директору государственного казенного учреждения

___________________________________________

___________________________________________

от ____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О.)

Я, _____________________________________________

_______________________________________________,

Ф.И.О.

проживающий(ая) по адресу: ______________________

_________________________________________________

_________________________________________________

____________________________________________,

___________________________________________________ серия

_____________ N_____________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность), выдан (кем, дата выдачи)

прошу организовать отдых в 20___ году в

________________________________________________ моей семье:

(указать место желаемого отдыха)

Несовершеннолетние дети:

1. ______________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

Сопровождающие их лица (родители, законные представители):

1. ______________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________

  (ФИО родителей)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________________________ л.

2. __________________________________________________________________________________ л.

3. __________________________________________________________________________________ л.

4. __________________________________________________________________________________ л.

5. ___________________________________________________________________________________ л.

_________________________ __________________________________________________

(дата подачи заявления)   (подпись родителя, законного представителя)

_________________________ _________________________________________________

(дата принятия заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)