Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных

участков в постоянное (бессрочное) и безвозмездное пользование"

Главе муниципального образования

город Александров

__________________________________

от_______________________________

__________________________________

паспорт__________________________

_________________________________

проживающего(-ей) по адресу:________ __________________________________

тел._______________________________

почтовый адрес и (или адрес электронной почты)________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок, кадастровый номер _____________________ на праве ______________ ___________________________________________________. (вид права: постоянное (бессрочное) или безвозмездное пользование) Цель использования земельного участка:__________________________________________ (указать предполагаемую цель использования)

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка(при наличии) _________________________________________________________________________ ____. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (при наличии) _________________________________________________________________________ ____.

Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке (при наличии):

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости **

** заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение:

1)

2)

Заявитель ___________ __________ _____________

          (подпись)  (расшифровка) (дата)

* для юридических лиц: заявление пишется на фирменном бланке с указанием наименования и места нахождения заявителя, а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика