Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

Главе муниципального образования

город Александров

В.А. Толстову

Заявление

________________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ________________________________________________________________________________ ИНН____________________________ КПП __________________ ОГРН __________________, действующего на основании: устава положения (указать иной вид документа)________________________________________________, зарегистрированного _____________________________________________________________ (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо) ________________________________________________________________________________, Свидетельство о государственной регистрации N ____________ от ______________________ выдано "___" ______________ года _________________________________________________, (когда и кем выдано) ОКПО ______________________________ Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Фактическое местоположение (полностью) ___________________________________________ ________________________________________________________________________________ В лице __________________________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) ________________________________________________________________________________ дата рождения _________________ паспорт серии ______ N ______ код подразделения ____, ________________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ______________ года __________________________________________________, (когда и кем выдан) адрес проживания ________________________________________________________________ (полностью место фактического проживания) ________________________________________________________________________________, контактный телефон ________________________ действующий на основании: устава положения протокола об избрании руководителя доверенности N __________, выданной _______________________________________ (когда и кем выдана) ________________________________________________________________________________ (указать иное) _____________________________________________________ Заявитель: __________________________________ _________ (Ф.И.О. гражданина) Подпись М.П. "____"____________ 20___ г.