Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка без его предоставления и установления сервитута

Приложение 1
к Административному регламенту

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка без его предоставления и установления сервитута

Главе администрации муниципального образования

Гусь-Хрустальный район (муниципальный район)

Владимирской области

_____________________________________________

(ФИО)

Заявление

от _________________________________________________________________________ _______

(полное наименование лица, реквизиты документа его государственной регистрации)

________________________________________________________________ (далее - Заявитель).

Место нахождения Заявителя: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(место нахождение лица; место регистрации физического лица)

Иные сведения о Заявителе __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(регистрационный номер, БИК, ИНН, р/с, к/с)

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка с кадастровым номером____________________(при наличии), местоположение_____________________________

____________________________________________________________________ ______________

(описание места, в случае, если границы такого участка не определены).

Площадь _______________________________________________

Предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с частью 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации либо вид размещаемого объекта в соответствии с Перечнем видов объектов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Срок использования земель или земельного участка ( в пределах сроков, установленных частью 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации) ______________________________;

Телефон (факс), почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с Заявителем: _________________________________________________________________________ _________

Способ получения ответа:___________________________________________________________

/____________ / ____________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)

М.П. "____" _____________ 20___ года