Приложение N 5. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача специальных разрешений на движение

по автомобильным дорогам местного значения

транспортных средств, осуществляющих перевозки

опасных, тяжеловесных и (или)крупногабаритных грузов"

(регистрационный номер)

                               В_____________________________________

                        (указать наименование уполномоченного органа)

__________________

(дата регистрации)

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_____________________________________________________________________

  (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

    предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит_______________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по            Государственный              Государственный

автомобильным дорогам     регистрационный знак    регистрационный знак

транспортного средства,     автомобиля            прицепа (полуприцепа)

категория груза, Тип,

марка,модель транспортного

средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению)

по маршруту

_____________________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_____________________________________________________________________

пунктов автомобильных дорог, улиц, по которым проходит маршрут

транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с ____________________ по __________________________

Место нахождения заявителя___________________________________________

     (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_____________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) ___________ Факс __________________

ИНН ____________________________________ ОГРН _______________________

_____________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче

                            заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель_________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" _____________ 20 ___ г.

М.П.