Приложение N 3. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление путевок детям,
находящимся в трудной жизненной ситуации, в организации отдыха
и оздоровления детей, расположенные на территории Российской Федерации"

Заявление
о предоставлении путевки в __________ году

Директору государственного казенного учреждения

социальной защиты населения ___________________

______________________________________________

от ____________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

Я, ______________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

проживающий(ая) по адресу:________________________________________

__________________________________________________________________,

__________________________________ серия ____________ N ____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

выдан (кем, дата выдачи)

прошу предоставить ребенку (детям)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

Путевку в ________________________________________________________,

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

в _________________________________________________________________

(период отдыха и оздоровления ребенка)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

действующим законодательством.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________ ___________________ л.

2. ______________________ ___________________ л.

3. ______________________ ___________________ л.

4. ______________________ ___________________ л.

5. ______________________ ___________________ л.

_________________________ __________________________

дата подачи заявления подпись родителя

(законного представителя)

_________________________ _____________________________

(дата принятия заявления) (подпись специалиста ГКУСЗН,

                           принявшего заявление)

Линия отрыва

_________________________________________________________

Расписка
о приеме документов

Гр. _____________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество)

проживающей(им) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес заявителя)

представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров

Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

на получение путевок для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

в учреждения отдыха и оздоровления за N _______ от __________ 20___ г.

________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)