Приложение N 3. Анкета помощника депутата

Приложение N 3

к Положению

о помощнике депутата Совета народных

депутатов города Покров

Анкета
помощника депутата

1. Фамилия ___________________________________________

Имя __________________________________________________         Место

Отчество _____________________________________________          для

                                                             фотографии

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Образование. Название оконченного учебного заведения (год окончания).

Квалификация по диплому

4. Место работы, занимаемая должность

5. Домашний адрес. Номер телефона

(рабочий, сотовый). Иной вид связи

_________________________________________________________________________

6. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

7. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ года ___________ _____________________

                          (подпись)  (расшифровка подписи)