Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Положению

о порядке назначения и проведения Конференций

граждан в городе Покров

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении____________

_______________________________________________________________________

              (сроки проведения Конференции граждан)

Конференции граждан с формулировкой вопроса ___________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина)	Дата, подпись

Члены инициативной группы:

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего

личность, подпись и дата подписи)

2. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего

личность, подпись и дата подписи)

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего

личность гражданина, собиравшего подписи)

Дата                            Подпись