Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к Регламенту

В администрацию муниципального образования

"Судогодский район"

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________

(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________ _______

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________ _______

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

____________________________________________________________________ _______

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

____________________________________________________________________ _______

представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для

представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество представителя, реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________

(указывается полный адрес: субъект

____________________________________________________________________ _______

Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

____________________________________________________________________ _______

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прошу разрешить ___________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и

перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________

(права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________ _______

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 20__ г.

по "__" ________ 20 __ г."

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________

часов в ________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "___" _______________ г. N _________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

___________________________________________________________ на _____ листах

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) в случае уменьшения размера общего имущества в многоквартирном доме, решение собственников помещений в многоквартирном доме, принятом на общем собрании таких собственников (протокол собрания)

7) иные документы: ________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 20__ г. ______________ _____________________________

(дата) (подпись (расшифровка подписи

заявителя) заявителя)

"__" __________ 20__ г. ______________ _____________________________

(дата) (подпись (расшифровка подписи

заявителя) заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------- -------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" _______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении

документов "____" _______________ 20__ г.

N ________________

Расписку получил "____" _______________ 20__ г.

______________________________

(подпись заявителя)

___________________________

(должность,

___________________________ ___________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись)

принявшего заявление)

Документы, указанные в пунктах 1, 3, 4, заявитель предоставляет по желанию.