Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

В администрацию муниципального образования

Андреевское сельское поселение

Судогодского района

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от ____________________________________,

проживающего(щей)

____________________________________

(полный адрес места жительства)

Место работы

Телефоны: домашний, служебный

мобильный

Заявление

Прошу рассмотреть заявление о признании меня и членов моей семьи малоимущими с целью предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.

I. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Заявитель, супруг, сын, дочь и т.д.	Дата рождения	Номер паспорта, (свидетельства о рождении), дата выдачи, кем выданы	Место работы (учёбы)

(1, 2-х, 3-х)

На момент подачи заявления семья в количестве человек проживает в комнатной квартире общей площадью квадратных метров

В квартире, комнате, доме зарегистрировано человек(а)

(нужное подчеркнуть)

II. Сведения о моих доходах и доходах совместно проживающих со мной членов семьи в расчётном периоде (календарный год (январь-декабрь)

руб.

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Сумма доходов расчетного периода

III. Сведения об имуществе, находящемся в моей собственности и собственности членов моей семьи и подлежащем налогообложению

Наименование имущества	Стоимость имущества (по данным соответствующих органов)	ФИО собственника	Подпись
Движимого и недвижимого имущества в собственности я и члены моей семьи не имеем

Сведения, приведенные в таблицах, указаны мною и членами моей семьи в соответствии с приложенными к заявлению документами.

Сведения, указанные в заявлении мною и членами моей семьи достоверны и представлены в полном объеме. За предоставление недостоверных и (или) не в полном объеме сведений я и члены моей семьи несём ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я и члены моей семьи не возражаем на проведение органом местного самоуправления проверки достоверности информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

В случае изменения сведений, обязуюсь представить документы, подтверждающие произошедшие изменения.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1. Копии паспортов на листах;

2. Копии свидетельств о рождении, о смерти, о заключении (расторжении) брака, решений об усыновлении (удочерении), судебных решений на ___ листах;

3. Справки о доходах за расчетный период на листах;

4. Документы, подтверждающие право собственности гражданина и членов его семьи на движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению на листах;

5. Отчёт об оценке по рыночной стоимости принадлежащего на правах собственности налогооблагаемого движимого и недвижимого имущества, акций, долей на листах.

Кроме того, документы, не вошедшие в вышеуказанный перечень:

Всего с заявлением листов

Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

"___" ____________ 20 г. Подпись заявителя: