Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение 1

к Порядку

Главе администрации

МО "Судогодский район"

_________________________

от _______________________

_________________________

Заявление
о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Прошу предоставить дополнительную социальную выплату при рождении

(усыновлении) одного ребенка в рамках реализации подпрограммы

"Обеспечение жильем молодых семей Судогодского района

на 2015 - 2020 годы"" муниципальной программы "Обеспечение доступным

и комфортным жильем населения Судогодского района на 2015 - 2020 годы".

С порядком предоставления дополнительной социальной выплаты молодым

семьям при рождении (усыновлении) одного ребенка ознакомлены.

1. Ф.И.О. членов молодой семьи; даты рождения; серия, номер документов,

удостоверяющих личность, кем и когда выданы:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. Адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон: _________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Банковские реквизиты счета (счетов), для перечисления средств

дополнительной социальной выплаты: ____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Основания для предоставления дополнительной социальной выплаты:

- участие в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" (серия,

номер, дата выдачи свидетельства о праве на получение социальной

выплаты (субсидии) на приобретение (строительство) жилья: _____________

_______________________________________________________________________

- рождение (усыновление) ребенка (Ф.И.О., дата рождения, свидетельство

о рождении или документ, подтверждающий усыновление ребенка): _________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. Назначение дополнительной социальной выплаты (нужное подчеркнуть):

для погашения части жилищного кредита, в том числе ипотечного, или

жилищного займа на приобретение жилого помещения или строительство

индивидуального жилого дома, для компенсации затраченных собственных

средств на приобретение (строительство) жилья, частичная оплата которого

производилась за счет средств социальной выплаты (субсидии).

Подпись и расшифровка подписи заявителя ______________/________________

Дата составления заявления "____" _______________20___ года.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Согласие на обработку предоставленных персональных данных прилагается.

Подтверждаем достоверность вышеуказанных сведений:

1)______________________________________ _____________ _______________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

2)______________________________________ _____________ _______________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ____________ 20___ г.

_____________________________ ________________ _______________________

(должность лица,               (подпись, дата) (расшифровка подписи)

принявшего заявление)