Приложение N 1. Акт проверки органом государственного надзора(контроля) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 1

к Регламенту

АДМИНИСТРАЦИЯ КИРЖАЧСКОГО РАЙОНА ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

"_____" ____________ 20 ___________

(место составления акта) (дата составления акта)

час. мин

(время составления акта)

Акт проверки
органом государственного надзора(контроля) юридического лица, индивидуального предпринимателя N ______

в период времени с _________ по __________ 201 ____года

по адресу: _________________________________________________________,

(место проведения проверки)

На основании распоряжения администрации Киржачского района Владимирской области от 20 года N ___

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _______

(далее - ___________________________________________________________________),

ИНН __________________, ОГРН ___________ руководитель _____________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица / фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства)

Продолжительность проверки: с ____________ по __________ 20 __________ года.

Акт составлен: администрацией Киржачского района Владимирской области

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки, ознакомлен(а):

____________________________________________________________________ _______

(заполняется при проведении выездной проверки), (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Лицо(а) проводившее проверку:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

о выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами. о выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): .

о выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных

предписаний): .

о нарушений не выявлено.

В ходе проведения проверочных мероприятий по вопросу были проанализированы документы, представленные в рамках исполнения распоряжения от _________________ 20 ___ г. N __.

По итогам изучения, обобщения и анализа имеющейся информации установлено следующее:

____________________________________________________________________ _______

Исходя из вышесказанного

Лица допустившие нарушения:

____________________________________________________________________ _______

Подпись лица, проводившего проверку:

____________________________________________________________________ _______

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ _______

"__" ___________ 201 ____г.

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

____________________________________________________________________ _______

(подпись)

Журнал учета проверок:

____________________________________________________________________ _______

(отсутствует/сделала запись) подпись