Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение N 1

к административному регламенту

_________________________

(примерная форма)

_________________________

(место составления акта)

_________________________

(дата составления акта) (время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина N

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ ______

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ ______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена

____________________________________________________________________ ______

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении:

____________________________________________________________________ ______

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_" ____ 2015 г. с __ час. __ мин. до __ час. ___ мин. Продолжительность ________

"__" ____ 2015 г. с __ час. ___ мин. до ___ час. ___мин. Продолжительность _______

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

____________________________________________________________________ ______

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: отделом муниципального контроля административно-правового управления администрации муниципального образования город Гусь-Хрустальный

____________________________________________________________________ ______

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки, ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы, ксерокопии:

1) _________________________________________________________________________ _

2) _________________________________________________________________________ _

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" _________ 20 ____ г.

_________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ ______

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)