Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку

Руководителю уполномоченного органа

____________________________

(И.О. Фамилия)

Заявление
о предоставлении субсидии

Наименование добровольной организации (полное), Ф.И.О добровольного

пожарного ________ ________________________________________________

______________________ ИНН ____________________, Регистрирующий орган,

номер и дата регистрации, паспортные данные __________________________

______________________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________

Банковские реквизиты: __________________________________________________

Прошу предоставить субсидию за (месяц) на возмещение затрат, связанных с

компенсацией стоимости фактически израсходованного топлива добровольным

пожарным, привлечённым в установленном порядке к тушению пожаров и

проведению аварийно-спасательных работ и использующим для прибытия к месту

вызова и обратно личный транспорт в сумме Подтверждающие документы в

количестве шт. прилагаются.

_______________ ___________________ (подпись)

(Ф.И.О)

 М.П. "__" __________ 20__ г.