Приложение N 6. Сведения о лицензии на осуществление деятельности по обезвреживанию и размещению отходов I-IV классов опасности

Приложение N 6

к Порядку

Сведения
о лицензии на осуществление деятельности по обезвреживанию и размещению отходов I-IV классов опасности

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и наименование юридического лица)

ИНН __________________________________________

Место нахождения

____________________________________________________________________ _

(указывается адрес места нахождения, места жительства - для индивидуального предпринимателя)

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:

в части размещения (хранение) ______________________________________________________

в части размещения (захоронения) ___________________________________________________

в части обезвреживания ______________________________________________________

Номер лицензии ______________________________________________________

Дата выдачи ______________________________________________________

Срок действия лицензии ______________________________________________________

Наименование органа, выдавшего лицензию ___________________________________________

N п/п	Наименование отхода по ФККО	Код отхода по ФККО	Класс опасности отходов для окружающей среды	Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности
1	2	3	4	5

Руководитель ___________________________ _______________________

             (фамилия, имя, отчество)    (подпись)