Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

__________________________________________________________

(исполнительно-распорядительный орган местного самоуправления)

Заявление

Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем многодетных семей Владимирской области" государственной программы Владимирской области "Обеспечение доступным и комфортным жильем населения Владимирской области" многодетную семью в составе:

супруг ______________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ____________, выданный ___________________________________________ "___" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________;

супруга ___________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ____________, выданный ___________________________________________ "___" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: ________________________________________________;

дети: 1)____________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть):

серия________N____________,выданный(ое)_____________________________ __

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________;

2)__________________________________________________________________ __,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть):

серия________N___________, выданный (ое)_______________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________;

3)__________________________________________________________________ __,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть):

серия________N____________, выданный(ое)_______________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________;

4)__________________________________________________________________ __,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть):

серия________N____________,выданный(ое)_____________________________ __

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________;

5)__________________________________________________________________ __,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть):

серия________N____________,выданный(ое)_____________________________ __

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________;

6)__________________________________________________________________ __,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть):

серия________N____________,выданный(ое)_____________________________ __

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________.

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем многодетных семей Владимирской области" государственной программы Владимирской области "Обеспечение доступным и комфортным жильем населения Владимирской области" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ____________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

__________________________________ _______________ ____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка подписи)