Приложение N 6. Документ о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Приложение N 6

к административному регламенту

Документ о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Название объекта * ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес объекта ___________________________________________________________________

Застройщик _____________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Заказчик ________________________________________________________________________

Проектная документация разработана _______________________________________________

Заключение государственной экспертизы по проектной документации выдано

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа государственной экспертизы проектной документации)

_______________________ "____" ______________ __________ г. N ___________________

Строительство осуществлялось ** __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

на основании договора от "____"____________20_______г. N _________________________

Характеристика строительства: новое строительство, реконструкция

(ненужное зачеркнуть)

Основные параметры объекта строительства

N п/п	Наименование параметра	Единица измерения	По утвержденной проектной документации	Построенного объекта
1	2	3	4	5
1	Общая протяженность	м
2	Мощность (давление,способность,категория и напряжение, т.д.) пропускная
Для трубопроводов:
3	Способ прокладки (наземный,надземный,подземный)
4	Диаметр трубы	см
5	Высота прокладки(при надземном способе)	м
6	Глубина заложения(при подземной прокладке)	м
7	Материал Труб Опор (при надземной прокладке)
Для дорог:
8	Ширина дороги в границах полосы отвода	м
9	Ширина полосы (колеи) движения	м
10	Число полос движения
11	Расчетная скорость движения	км/ч

Параметры построенного (реконструированного) линейного объекта

__________________________________________________________________________________

(наименование объекта *)

__________________________________________________________________________________

соответствуют утвержденной проектной документации

Размещение линейного объекта на земельном участке соответствует схеме его размещения,

утвержденной в составе проектной документации.

____________________________________ _______________ ______________________

(должность лица, осуществляющего строительство) (подпись) (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20____года

М.п.

______________________________________________    _____________ ____________

(должность ответственного представителя Заказчика (подпись)       (Ф.И.О.)

или застройщика)

"_____" ______________ 20____года

М.п.

* Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным проектом

** Указывается название генерального подрядчика