Приложение

Приложение

к постановлению

администрации Ковровского района

от 22.06.2016 N 394

Начальнику управления образования администрации Ковровского района

______________________________________

от ______________________________________

______________________________________

проживающего(ей) по адресу

______________________________________

______________________________________

паспорт: серия ________ номер ___________

кем выдан _____________________________

______________________________________

дата выдачи____________________________

контактный телефон:____________________

Заявление N______

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию в размере: _______________ рублей за счет средств областного бюджета, на приобретение путевки в загородный оздоровительный лагерь/ специализированный (профильный) лагерь/ в санаторно-курортное учреждение

____________________________________________________________________ __

(наименование лагеря)

с ___________________ по __________________

(указать сроки заезда)

для моего подопечного ребенка __________________________________________

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

проживающего по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________ __

учащегося /воспитанника _______ класса ___________________________________ школы/детского сада ___________________________________________________.

1. К заявлению прилагаю следующие документы:

а) копию свидетельства о рождении ребенка или копию паспорта гражданина РФ (для детей старше 14 лет);

б) копию постановления об установлении опеки, попечительства;

в) оригиналы платежных документов, подтверждающих факт оплаты стоимости путевки (договор, счет-фактура, приходный кассовый ордер и кассовый чек либо квитанцию об оплате стоимости путевки);

г) проездные документы к месту лечения и обратно.

Я,__________________________________________________________________ _ согласен(на) на обработку моих персональных данных и моего ребенка.

__________________ _____________________

(дата) (подпись заявителя)

____________________ __________________________

(дата) (подпись специалиста, принявшего заявление)