Приложение

Приложение

к постановлению

администрации Ковровского района

от 20.04.2017 N 264

Начальнику управления образования администрации Ковровского района

от __________________________________

____________________________________

проживающего(ей) по адресу

____________________________________

____________________________________

паспорт: серия ________ номер _________

кем выдан ___________________________

_____________________________________

дата выдачи__________________________

контактный телефон:__________________

Заявление N______

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию в размере: _______________ рублей за счет средств областного бюджета, на приобретение путевки в оздоровительный лагерь, специализированный (профильный) лагерь, в санаторно-курортное учреждение (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________

(наименование учреждения)

с ___________________ по __________________

(указать сроки заезда)

для моего подопечного ребенка ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

проживающего по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

учащегося _______ класса _______________________________________ школы.

1. К заявлению прилагаю следующие документы:

а) копию свидетельства о рождении ребенка или копию паспорта гражданина РФ (для детей старше 14 лет);

б) копию постановления об установлении опеки, попечительства;

в) оригиналы платежных документов, подтверждающих факт оплаты стоимости путевки (договор, счет-фактура, приходный кассовый ордер и кассовый чек либо квитанцию об оплате стоимости путевки);

г) проездные документы к месту лечения и обратно;

д) обратный талон к путевке;

е) медицинского заключения врачебной комиссии медицинской организации о наличии медицинских показаний для медицинской реабилитации или санаторно-курортного лечения.

Я,__________________________________________________________________ _ согласен(на) на обработку моих персональных данных и моего ребенка.

__________________ _____________________

(дата) (подпись заявителя)

____________________ __________________________

(дата, подпись специалиста, принявшего заявление)