Приложение N 4. Выписка из похозяйственной книги

Приложение N 4

к Административному регламенту

Выписка из похозяйственной книги

действительна в течение 30 дней

Выписка
из похозяйственной книги N _____

Выдана ______________________________________________________________

           (наименование учреждения, предоставившего выписку)

в лице _____________________________________________________________,

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ___________________________________________

(нормативный акт, подтверждающий полномочия)

гражданину, ведущему личное подсобное хозяйство, записанному первым

в похозяйственной книге

_____________________________________________________________________

                       (фамилия,имя,отчество)

Адрес хозяйства :____________________________________________________

Лицевой счет N __________________

N (земельно-кадастровой книги)_______________________

1. Список членов хозяйства

Ф.И.О. (полностью)
Отношение к члену хозяйства, записанному первым
Пол (муж, жен.)
Число, месяц, год рождения

2. Скот, являющийся собственностью

Виды и группы скота	на 01 января, голов				На дату оформления выписки
	год	год	год		дата
1. Крупный рогатый скот-всего
в том числе:
1.1. Коровы
1.2. Быки - производители
1.3. Телки до 6 месяцев
1.4. Телки от 6 до 18 месяцев
1.5. Телки старше 18 месяцев
1.6. Нетели
1.7. Бычки на выращивании и откорме
1.8.
2. Свиньи - всего
в том числе:
2.1. Свиноматки от 9 месяцев и старше
2.2. Хряки-производители
2.3. Поросята до 4 месяцев
2.4. Молодняк на выращивании и откорме
2.5.
3. Овцы всех пород - всего
в том числе:
3.1. Матки и ярки от 1 года и старше
3.2. Бараны - производители
3.3. Ярки до 1 года
4. Баранчики и валухи на выращивании и откорме
4. Козы - всего
в том числе:
4.1. Козоматки от 1 года и старше
4.2. Козлы и козочки до 1 года
4.3. Козлики на выращивании и откорме
5. Лошади - всего
в том числе:
5.1. Кобылы от 3 лет и старше
5.2. Жеребцы - производители
5.3. Кобылы до 3 лет
5.4. Жеребцы до 3 лет
5.5. Из стр. 5: лошади рабочие
5.6.
6. Птица - всего
в том числе:
6.1. Куры-несушки
6.2. Водоплавающая птица
6.3. куры
7. Кролики - всего
7.1. В том числе кроликоматки
8. Пушные звери клеточного содержания
8.1. Нутрии - всего
8.2. В том числе матки
8.3.
8.4. В том числе матки
9. Пчелосемьи
10. Другие виды животных
10.1.

3. Земли, находящиеся в пользовании гражданина, записанного первым в похозяйственной книге*

	на 01 января			на дату оформления выписки
	год	год	год	дата
1. Количество земельных участков
2. Всего земли
в том числе:
2.1. Личное подсобное хозяйство
2.2. Крестьянское (фермерское) хозяйство
2.3. Служебный земельный надел
2.4. Земельная доля
2.5.
3. Сведения о правах на земли
из строки 2 в том числе земли:
3.1. В собственности
3.2. Во владении
3.3. В пользовании
3.4. В аренде
4. Сельхозугодия
из них:
4.1. Пашня
4.2. Многолетние насаждения
4.3. Сенокосы
4.4. Пастбища
5. Лесные земли
6. Земли под постройки
7. Посевные площади - всего, кв. м.
(на основе опроса) в том числе:
7.1. Зерновые культуры
7.2. Картофель
7.3. Овощи (открытого и закрытого грунта)
7.4. Подсолнечник на зерно
7.5. Сахарная свекла (фабричная)
7.6. Кормовые культуры

4. Технические средства, являющиеся собственностью

	на 01 января, число единиц			на дату оформления
				выписки
	год	год	год	дата
1. Тракторы
Из них садово-огородные и мотоблоки
2. Грузовые автомобили
3. Прицепы и полуприцепы
4. Легковые автомобили
5. Мотоциклы
6. Моторные лодки
7.
8.
9.
10.

5.___________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество) заемщика, поручителя

характеризуется как добросовестный, дисциплинированный работник,

имеющий навыки производства и реализации продукции, произведенной

в личном подсобном хозяйстве.

_________________________ М.П. ________________________________

(подпись) (расшифровка подписи лица, заполнившего выписку)

"________"_____________________20_____г.

____________________

* Пункт 3 подлежит обязательному заполнению