Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

Регистрационный номер______________

Дата ________________________________

В администрацию муниципального образования

Вязниковский район

от_______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

_________________________________________

паспорт__________________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

зарегистрированного по адресу: _____________

_________________________________________

тел.______________________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить ________________________________________________

_______________________________________________________________________

наименование документа (выписка из похозяйственной книги)

на имя________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

являющегося членом хозяйства, расположенного по адресу:________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Прилагаю копии следующих документов:

- копию паспорта;

- копию нотариально заверенной доверенности (представителю гражданина)

и др.

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

За предоставленную информацию несу личную ответственность:

Подпись__________________________ Дата___________________________

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006

"О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих

персональных данных.

Подпись___________________________Дата__________________________