Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4

к административному регламенту

кому: Главе администрации Вязниковского района

от кого: _______________________________________

(наименование физического лица - застройщика,

______________________________________________

планирующего осуществить строительство, реконструкцию

______________________________________________

почтовый адрес;

______________________________________________

телефон;

______________________________________________

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить разрешение на строительство, реконструкцию

(нужное подчеркнуть)

от "__" ___________________ 20__ г. N _____________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _______________________________________

                                 (город, район, улица, номер участка)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

сроком на _____________ месяца(ев).

Право на пользование землей закреплено ________________________________

                                         (наименование документа)

______________________________ от "__" ______________ г. N ___________.

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г. N ___________

_______________________________________________________________________

________________________ __________________ ___________________________

         (дата)              (подпись)               (Ф.И.О.)