Приложение N 1. Заявка на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 1

к Положению

о порядке производства

земляных работ на территории

муниципального образования

город Юрьев-Польский

Юрьев-Польского района

Владимирской области

Начальнику управления архитектуры

и градостроительства администрации

муниципального образования

Юрьев-Польский район

Заявка
на получение ордера на право производства земляных работ

Заказчик _____________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________________

телефон ______________________________________________________________

Подрядчик ____________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________________

телефон ______________________________________________________________

Наименование объекта _________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________

Участок работ от _____________________________________________________

до ___________________________________________________________________

Вид работ (объем, пог. м) ____________________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): тротуар ____________________,

пр. часть _________________, озеленение ______________, грунт ________

Запрашиваемые сроки работ:

начало "_____"______________ 20____ г.

конец "______"______________ 20____ г.

Сведения об ответственном лице по осуществлению работ

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

2. Должность _________________________________________________________

3. Домашний адрес (телефон)___________________________________________

Обязуюсь восстановить нарушенные дорожные покрытия, благоустройство и

озеленение территории после завершения работ _________________________

(подпись, расшифровка подписи, число)

Обязуюсь соблюдать Положение о порядке производства земляных работ на

территории муниципального образования город Юрьев-Польский

Юрьев-Польского района Владимирской области __________________________

(подпись, расшифровка подписи, число)

Заказчик ________________________________________ ____________________

                   Подпись Дата                   Расшифровка подписи