Приложение 1. Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Приложение 1

к приказу

департамента здравоохранения администрации области

от 02.05.2017 N 335

Извещение
о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

                 /-\                             /-\

                 | | Первичное                   | | Дополнительная информация к сообщению

                 \-/                             \-/ N ______________ от _________________

Данные пациента
/-\ /-\ Инициалы пациента (код пациента)* ______________________________ Пол | |М | |Ж Вес __________ кг \-/ \-/
/-\ Возраст ____________________ Беременность | |, срок ___________ недель \-/
/-\ /-\ Аллергия | |Нет | |Есть, на ______________________________________ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ Лечение | | амбулаторное | | стационарное | | самолечение \-/ \-/ \-/
Лекарственные средства, предположительно вызвавшие HP
	Наименование ЛС (торговое)*	Производитель	Номер серии	Доза, путь введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии	Показание
1
2
3
Нежелательная реакция						Дата начала HP _____________
Описание реакции * (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) Дата разрешения HP ______________________________						Критерии серьезности HP:
						/-\ | | Смерть \-/
						/-\ | | Угроза жизни \-/
						/-\ | | Госпитализация или ее продление \-/
						/-\ | | Инвалидность \-/
						/-\ | | Врожденные аномалии \-/
						/-\ | | Клинически значимое событие \-/
						/-\ | | Не применимо \-/
Предпринятые меры
/-\ /-\ /-\ | | Без лечения | | Отмена подозреваемого ЛС | | Снижение дозы ЛС \-/ \-/ \-/
/-\ | | Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) \-/
/-\ | | Лекарственная терапия ___________________________________________ \-/
Исход
/-\ /-\ /-\ | | Выздоровление без последствий | | Улучшение состояние | | Состояние без изменений \-/ \-/ \-/
/-\ | | Выздоровление с последствиями (указать) _________________________________ \-/ /-\ /-\ /-\ | | Смерть | | Неизвестно | | Не применимо \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\ Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением HP? | |Нет | |Да | |ЛС не отменялось | |He применимо \-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ Назначалось ли лекарство повторно? | |Нет | |Да Результат ______________________ | |Не применимо \-/ \-/ \-/
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)
	Наименование ЛС (торговое)	Производитель	Номер серии	Доза, путь введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии	Показание
1
2
3
4
5
Данные сообщающего лица
/-\ /-\ /-\ /-\ | | Врач | | Другой специалист системы здравоохранения | | Пациент | | Иной \-/ \-/ \-/ \-/ Контактный телефон/e-mail:* ______________________________________________________________
Ф.И.О ____________________________________________________________________________________
Должность и место работы _________________________________________________________________
Дата сообщения ___________________________________________________________________________

<*> Поле обязательно к заполнению.