Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

Главе города Киржач Киржачского района

_____________________________________

от ___________________________________

(ФИО, полное наименование организации, адрес места

_____________________________________

жительства или нахождения организации, серия и номер

_____________________________________

паспорта, кем выдан и дата его выдачи, ИНН, ОГРН - для

_____________________________________

юридического лица)

тел. __________________________________

Заявление

Прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного

по адресу: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

с кадастровым номером _____________________ площадью ______ кв. м.

с разрешенным использованием _________________________________________

_____________________________________________________________________.

Приложение:

1. Документ, удостоверяющий личность заявителя, и (или) документ,

подтверждающий полномочия его представителя (доверенность, оформленная

 в соответствии с действующим законодательством).

Представители юридических лиц предоставляют документы, подтверждающие

их полномочия выступать от имени юридического лица.

_______________ _______________________ "____" _______________

  (подпись)       (фамилия, инициалы)              дата