Приложение N 5. Документ о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Приложение N 5

к административному регламенту

муниципальной услуги

"Выдача разрешения на

ввод объекта в эксплуатацию"

Документ
о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Название объекта* _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес объекта _____________________________________________________________

Застройщик ________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Заказчик __________________________________________________________________

Проектная документация разработана ________________________________________

                                     (наименование проектной организации)

на основании ______________________________________________________________

               (градостроительного плана земельного участка, проекта

___________________________________________________________________________

планировки территории и проекта межевания территории, реквизиты

таких документов)

Заключение государственной экспертизы по проектной документации выдано

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственной экспертизы проектной документации)

__________________________ "____" ____________ _______ г. N _______________

Строительство осуществлялось** ____________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании договора от "____" __________ 20___ N ________________

Характеристика строительства: новое строительство, реконструкция (ненужное

зачеркнуть)

Основные параметры объекта строительства

N п/п	Наименование параметра	Единица измерения	по утвержденной проектной документации	построенного объекта
1	2	3	4	5
1	Общая протяженность	м
2	Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.)
Для трубопроводов:
3	Способ прокладки (наземный, надземный, подземный)
4	Диаметр трубы	см
5	Высота прокладки (при надземном способе)	м
6	Глубина заложения (при подземной прокладке)	м
7	Материал Труб Опор (при надземной прокладке)
Для дорог:
8	Ширина дороги в границах полосы отвода	м
9	Ширина полосы (колеи) движения	м
10	Число полос движения
11	Расчетная скорость движения	км/ч

Параметры построенного (реконструированного) линейного объекта

___________________________________________________________________________

                  (наименование объекта*)

___________________________________________________________________________

соответствуют утвержденной проектной документации.

Размещение линейного объекта на земельном участке соответствует схеме

его размещения, утвержденной в составе проектной документации.

_________________________________ ______________ ______________________

(должность лица, осуществляющего     (подпись)          (Ф.И.О.)

строительство)

"____" ______________ 20__ года

М.п.

________________________________________ ___________ __________________

(должность ответственного представителя

Заказчика или застройщика)                (подпись)       (Ф.И.О.)

"____" ______________ 20__ года

М.п.

________________________

* Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным

проектом.

** Указывается название генерального подрядчика.