Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
Рекомендуемая форма
В государственное бюджетное учреждение
Владимирской области
"Центр психолого-педагогической
и социальной поддержки"
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О.) ___________________________________________________________
Паспорт: серия ___________________ N _______________________________
____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (фактический) ________________________________________________
____________________________________________________________________
Контактная информация: тел. _______________________________________,
e-mall _____________________________________________________________
прошу предоставить услугу
"Реализация дополнительных общеразвивающих программ", а именно: ____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(название программы)
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _________________________
____________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Наименование образовательного учреждения, где обучается
несовершеннолетний _________________________________________________
____________________________________________________________________
Состояние здоровья _________________________________________________
Отношение заявителя к несовершеннолетнему __________________________
Даю своё согласие на обработку в ГБУ ВО "ЦППиСП"
- персональных данных ребенка, к которым относятся: данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт); данные о возрасте и поле; данные о гражданстве; ФИО родителя/законного представителя, кем приходится ребенку, адресная и контактная информация; сведения о попечительстве, опеке, отношении к группе социально незащищенных обучающихся; данные о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний.
- моих персональных данных, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство, семейное положение, иные сведения, предоставленные мной для обработки персональных данных.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях осуществления
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что ГБУ ВО "ЦППиСП" гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах ребенка.
"_____"__________________20____г.
____________________________
(подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.