Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

_____________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления)

от гражданина (ки)__________________________,

                           (ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу___________________

_____________________________________________

(почтовый адрес)

Заявление

Прошу включить меня, _________________________________________________,

                                        (ф.и.о.)

паспорт _________________________________, выданный ___________________

"_____" _______ г., в список получателей жилищной субсидии.

Состав семьи:

супруга (супруг)_______________________________________________________

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________ , выданный ___________________________________________

"______" _________________г., проживает по адресу _____________________

______________________________________________________________________;

дети:__________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)____________________________________,

выданный "_________________",

проживает по адресу ___________________________________________________

______________________________________________________________________;

                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)____________________________________,

выданный "_________________",

проживает по адресу ___________________________________________________

______________________________________________________________________;

                   (ф.и.о., дата рождения)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

                      (ф.и.о., дата рождения)

С условиями получения жилищной субсидии ознакомлен (ны) и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1)______________________________________ _____________ _____________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

2)______________________________________ _____________ _____________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

3)______________________________________ _____________ _____________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

4)______________________________________ _____________ _____________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)