Приложение N 3. Заявка на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 3

к административному регламенту

В Администрацию город Покров

Заявка
на получение ордера на право производства земляных работ

Заказчик ____________________________________ телефон _________________

Подрядчик __________________________________ телефон __________________

Наименование объекта __________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________

Участок работ от ______________________________________________________

до ____________________________________________________________________

Вид работ (объем м3 - пог. м) _________________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): Тротуар ______________________

пр. часть _____________________, озеленение________________________,

грунт ________

Запрашиваемые сроки работ: начало "___"____________________ 20___ г.

конец "___"____________________ 20___ г.

Шифр и номер чертежа, дата, проектная организация, ГИП_________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Проект согласован: "___"_________________ 20___ г.

"___"_________________ 20___ г.

Сведения о производителе работ:

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. Должность __________________________________________________________

3. Домашний адрес _____________________________________________________

Обязуюсь соблюдать "Положение об охране объектов благоустройства при

производстве строительных и земляных работ на территории МО "Город

Покров", утверждённые Решением Совета народных депутатов г. Покров

от 25.12.2012 г. N 259/24

После завершения работ передать в Администрацию города Покров

исполнительную съемку сетей в формате .dwg и на бумажном носителе.

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен: необходимыми

материалами, механизмами, рабочей силой, типовым ограждением, щитом

информации.

Производитель работ ___________________________________________________

подпись, дата

Оплату по согласованной смете гарантируем.

Подрядчик________________________Заказчик_______________________

Главный бухгалтер__________________ "____" _____________________ г.