Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение 1

к Порядку

________________________________________________

(орган местного самоуправления)

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт ________________________________________

(серия и номер паспорта,

________________________________________________

________________________________________________

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу: _____________________

________________________________________________

________________________________________________

(адрес регистрации)

Заявление
о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Прошу предоставить дополнительную социальную выплату при рождении(усыновлении) одного ребенка в рамках подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей Гусь-Хрустального района на 2014 - 2020 годы"

С порядком предоставления дополнительной социальной выплаты молодым семьям при рождении (усыновлении) одного ребенка ознакомлен.

Супруг _________________________________________________________________________ _,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________ выдан ___________________________________

___________________________________________ _____________________ 20___ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

супруга _________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ___________ выдан ____________________________________

____________________________________________ _____________________ 20___ г.

проживает по адресу: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

дети:

1) _________________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------- -------

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________ выдан ___________________________________

____________________________________________ ____________________ 20___ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

2) _________________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------- -------

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N _________ выдан_______________________________________

____________________________________________ ____________________ 20___ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2. Банковские реквизиты счета для перечисления средств дополнительной социальной выплаты:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

3. Основания для предоставления дополнительной социальной выплаты:

- участие в программе "Обеспечение жильем молодых семей" (серия, номер, дата выдачи свидетельства о праве на получение социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

- рождение (или усыновление) ребенка (Ф.И.О., дата рождения, свидетельство о рождении ребенка или документ, подтверждающий усыновление ребенка):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

4. Назначение дополнительной социальной выплаты (нужное подчеркнуть):

для погашения части кредита (займа) или для компенсации затраченных молодой семьей собственных средств на приобретение жилого помещения (создание объекта индивидуального жилищного строительства), частичная оплата которого производилась за счет средств социальной выплаты.

1) ___________________________________________ ______________ ___________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)          (подпись)       (дата)

2) ___________________________________________ ______________ ___________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)          (подпись)       (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) Подтверждаем достоверность вышеуказанных сведений

1) ____________________________________________ ____________ ____________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)           (подпись)    (дата)

2) ____________________________________________ ____________ ____________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)           (подпись)    (дата)

3) ____________________________________________ ____________ ____________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)           (подпись)    (дата)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

____ ___________ 20___ г.

______________________ _____________ ______________________

(должность лица,        (подпись,     (расшифровка

принявшего заявление)    дата)         подписи)