Приложение N 3. Образец заполнения заявления о расторжении брака

Приложение N 3

Форма N 8

Заявление принято Государственная регистрация расторжения брака

"

"

г.

по согласованию с лицами, расторгающими

регистрационный N

брак, назначена

на "

"

г.

подпись должностного лица, принявшего заявление

в

часов

Запись акта о расторжении брака

N

от "

"

г.

В отдел ЗАГСа			г. Владимира
от
		фамилия, имя, отчество
и	Ивановой Екатерины Васильевны
	фамилия, имя, отчество

Заявление
о расторжении брака
(по взаимному согласию супругов)

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаем о себе следующие сведения.

он

она

1.

Фамилия, имя, отчество

Иванова Екатерина Васильевна

2.

Дата рождения

"

г.

"

06

"

июля

1980

3.

Место рождения

г. Владимир

4.

Гражданство

Гражданка России

5.

Национальность (графа заполняется по желанию каждого из супругов)

русская

6.

Место жительства

г. Владимир , ул. Горького, д. 8,кв.5

7.

Документ, удостоверяющий личность

паспорт

наименование документа

серия

17 00

N

632459

УВД Ленинского района г. Владимира

наименование органа, выдавшего документ

"

г.

"

01

"

декабря

2000

г.

8.

Реквизиты записи акта о заключении

запись акта о заключении брака

брака

N

128

от "

14

"

ноября

2000

г.

Отдел ЗАГС администрации г. Владимира

наименование органа ЗАГСа

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:

ему
ей	Сидорова

									Воробьева
он									она
подписи лиц, расторгающих брак
"	16	"	августа		2016	г.

Ввиду болезни Ивановой Екатерины Васильевны, не могущей подписаться лично, после прочтения ей текста заявления вслух, по ее личной просьбе и в присутствии нотариуса расписалась Воробьева Анна Михайловна, гражданка РФ, пол женский, 12 сентября 1979 года рождения, место рождения: г. Владимир, паспорт: серия 17 98 N 322223 выдан ВД Ленинского района г. Владимира, 04 марта 2001 года, код подразделения 000-033, состоящая на регистрационном учете по месту жительства по адресу: г. Владимир, улица Гастелло, дом N 2, квартира N 3.

Шестнадцатого августа две тысячи шестнадцатого года.

Подпись: Воробьева Анна Михайловна Воробьева

г. Владимир

Оборотная сторона заявления

Город Владимир, шестнадцатого августа две тысячи шестнадцатого года, Я, Гусева Ирина Борисовна, нотариус города Владимира, свидетельствую подлинность подписи гр. Воробьевой Анны Михайловны, подписавшейся за гр. Иванову Екатерину Васильевну по ее просьбе ввиду болезни. Личность гр. Воробьевой Анны Михайловны, и гр. Ивановой Екатерины Васильевны установлена.

Зарегистрировано в реестре за N 3-15689

Взыскано: 500 руб. 00 коп.

Нотариус: И.Б. Гусева