Приложение N 10. Образец заполнения свидетельства о заключении брака

Приложение N 10

Изображение Государственного герба
Российской Федерации

Свидетельство
о заключении брака

Иванов___________________________

фамилия

Иван Иванович_______________________

имя, отчество

____________________________ гражданин России ______________________

гражданство и

_________________________________русский____________________________ ___

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"_15"__января __1978_____ г.

дата рождения

__________________________г.Владимир__________________________

место рождения

и _______________________________Морозова___________________________

фамилия

________________________Ирина Ивановна________________________

имя, отчество

_______________________гражданка_России_______________________

гражданство и

____________________________русская___________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"_20"_февраля 1974 г.

дата рождения

__________________г. Владимир_________________________________

место рождения

заключили брак ________________22_апреля_2009_года_________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

двадцать второго_апреля_________________

две тысячи_девятого_года________________

о чем__2009_______ года ______апреля____________месяца____12______ числа

составлена запись акта о заключении брака N _____253___________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ___Иванов________________________________________________________

жене ___Иванова______________________________________________________

Место государственной регистрации отдел ЗАГС__администрации_______

наименование органа загса

г. Владимира Владимирской области_____________________________

______________________________----__________________________________ _______

Дата выдачи "_01"_октября_ 2009 г.

М.П. Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _______________________

серия, номер