Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к регламенту

                   В ____________________________________________

                                  (наименование ОМСУ)

                   ______________________________________________

                   наименование организации (для юридических лиц)

                   ______________________________________________

                     фамилия, имя, отчество (для физических лиц)

                   ______________________________________________

                      отчество, должность руководителя - для

                                   юридического лица;

                   ______________________________________________

                              индекс, адрес, телефон

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка

Прошу выдать градостроительный план земельного участка __________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    (кадастровый номер и местоположение земельного участка)

в целях размещения ______________________________________________

               (наименование объекта капитального строительства*)

Земельный участок находится в ___________________________________

_________________________________________________________________

(форма правообладания земельным участком - собственность, аренда,

             бессрочное пользование и т.д. )

______________________________ от "___" _________ 20___ г. N ____

    (название документа,

  подтверждающего право на

     земельный участок)

Приложение:

1. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

_________________________________________________________________

       (выдать лично в ОМСУ, в МФЦ; отправить по почте,

                       по электронной почте)

Заявитель _______________________________    ____________________

             (фамилия, имя, отчество              (подпись)

                 (для граждан);

_________________________________________________________________

  наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

               печать (для юридических лиц)

                                           "____" ____________ г.

Документы принял ___________________________   __________________

                   (фамилия, имя, отчество,        (подпись)

                         должность)

                                           "____" ____________ г.

*- поля, необязательные к заполнению