Приложение 3. Акт о признании недействительным удостоверения народного дружинника

Приложение 3

к Положению

о порядке выдачи, учета, обеспечения сохранности и уничтожения

удостоверений народного дружинника

Акт
о признании недействительным удостоверения народного дружинника

"____" ___________ 20 __________ г.

Комиссия в составе:

__________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

__________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

__________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

В соответствии с п. 5 Положения о порядке учета, обеспечения сохранности и уничтожения удостоверений народного дружинника признала удостоверение (бланк) народного дружинника серии N ____, выданное (оформленное) "____" __________ 20 _____ г.,

непригодным по причине

__________________________________________________

(основание)

и подлежащем __________________________________________________

(продлению, уничтожению с заменой, уничтожению без замены)

__________________________________________________

(при наличии соответствующего договора)

Особые отметки: __________________________________________________

(ссылка на правоустанавливающий документ, заключение результатов расследования, др.)

Личное дело народного дружинника N ___

(куда будет приобщена копия акта, при его наличии)

Председатель Штаба

 ____________________________ (________________)

(подпись)                      (фамилия и инициалы)

Члены Штаба

____________________________ (________________)

(подпись)                      (фамилия и инициалы)

Командир народной дружины

_______________ _____________ (________________)

(наименование)  (подпись)    (фамилия и инициалы)

Акт составил

____________________________ (________________)

(подпись)                      (фамилия и инициалы)