Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

к Положению

Акт
обследования помещения

N __________ "____" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                     и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

________________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер

                  решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

заместителей председателя _______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

секретаря комиссии ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                         в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

                      контроля и исследований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

Заместители председателя комиссии

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии

_____________________ ______________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)