Приложение N 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных с целью реализации права на труд, права избирать и быть избранным в органы местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и медицинское страхование работников

Приложение N 4

к Правилам

обработки персональных данных

в администрации города Суздаль

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных с целью реализации права на труд, права избирать и быть избранным в органы местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и медицинское страхование работников

Я, _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: ______________________________________,

паспорт серия ______ номер________ выдан "_____" ___________ ______г.

(дата выдачи)

____________________________________________________________________,

             (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N152-ФЗ

"О персональных данных"

своей волей и в своем интересе с целью

_____________________________________________________________________

(реализации права на труд, права избирать и быть избранным в органы

местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и

_____________________________________________________________________

медицинское страхование работников)

даю согласие оператору администрации города на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. А именно:

I) анкетные и биографические данные гражданина, включая адрес места жительства и проживания;

2) паспортные данные или данные иного документа удостоверяющего личность и гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

3) сведения об образовании, квалификации и о наличии специальных знаний или специальной подготовки;

4) сведения о трудовой деятельности, опыте работы, занимаемой должности, трудовом стаже, повышения квалификации и переподготовки;

5) сведения о составе семьи и наличии иждивенцев, сведения о месте работы или учёбы членов семьи;

6) сведения о состоянии здоровья и наличии заболеваний (когда это необходимо в случаях, установленных законом);

7) сведения об отношении к воинской обязанности;

8) сведения о доходах и обязательствах имущественного характера, в том числе членов семьи;

9) сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

10) сведения о номере и серии страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

II) сведения о социальных льготах и о социальном статусе;

12) сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по реабилитирующим основаниям.

Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также должно быть получено на это согласие.

Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока до достижения цели обработки персональных данных или его отзыва в письменной форме.

Ознакомлен: "___" ________ 20__ г.  ___________ _____________________

                                     (подпись)  (расшифровка подписи)