Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Приватизация и деприватизация муниципального

жилищного фонда муниципального образования

Мошокское сельское поселение"

Главе администрации муниципального образования

Мошокское сельское поселение

от____________________________

_____________________________

паспорт серия_________N________

выдан__________________________

(когда и кем)

_______________________________

Проживающего (-ей) по адресу:

Владимирская область Судогодский район

_____________________________________

_____________________________________

тел__________________________________

Заявление

Прошу приватизировать квартиру, находящуюся по адресу: Владимирская область

Судогодский район _________________________________________________________

                                  В ней проживают и прописаны:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. дата рождения)

                        (временно прописаны)

В приватизации участвуют:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гарантируем достоверность вышеуказанных сведений. В случае несоблюдения

данного требования администрация муниципального образования Мошокское

сельское поселение Судогодского района имеет право на обжалование в судебном

 порядке договора безвозмездной передачи жилого помещения в собственность

граждан.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг",

Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

(даем) согласие на обработку моих (наших) персональных данных, то есть их

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

Мое (наше) согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления об

отзыве настоящего согласия.

________________________ __________________

дата подачи заявления         подпись

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы на ________ листах.

"____"____________________20____год.