Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Порядку
Рекомендуемая форма
В Департамент социальной защиты населения администрации области
от гр. __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _______________________________________________
_______________________________________________
Дата рождения __________________________________
Паспорт: серия _____ номер _____________________
выдан: _________________________________________
_______________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Заявление
В соответствии со статьей 11.1 Закона Владимирской области от 21.01.1997 года N 4-ОЗ "О присвоении звания "Почетный гражданин Владимирской области" прошу предоставить средства областного бюджета на погребение лица, которому при жизни присвоено звание "Почетный гражданин Владимирской области", изготовление и установку надмогильного сооружения
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Почетного гражданина Владимирской области)
Денежные средства прошу перечислить на счет N______________________ в ____________________________________________________________________;
(наименование кредитной организации)
К заявлению прилагаю:
N |
Наименование прилагаемых к заявлению документов |
Количество документов |
1. |
Документы, удостоверяющие личность |
|
2. |
Свидетельство о смерти лица, удостоенного звания "Почетный гражданин Владимирской области" |
|
3 |
СНИЛС * |
|
4. |
Документы, подтверждающие понесенные заявителем расходы на погребение, изготовление и установку надмогильного сооружения |
|
*Документ может быть представлен по инициативе заявителя
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области, с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.
Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.
____________________ ___________________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Дата приема заявления |
Регистрационный номер |
Принято документов, шт. |
ФИО и подпись специалиста |
|
|
|
|
____________________________________________________________________ ______________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление _________________________________________________________________________
(ФИО лица, подавшего заявление)
принял______________________________________________________________ _____________
(должность, ФИО специалиста)
Дата приема заявления |
Регистрационный номер |
Принято документов, шт. |
подпись специалиста |
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.