Приложение N 1. Заявка на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 1

к административному регламенту

В управление строительства и архитектуры

администрации Вязниковского района

Заявка
на получение ордера на право производства земляных работ

Заказчик ____________________________________________ телефон ____________

Подрядчик __________________________________________ телефон _____________

Наименование объекта _____________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________

Участок работ от _________________________________________________________

до _______________________________________________________________________

Вид работ (объем, пог. м.) ________________________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м):

Тротуар _____________________________ пр. часть___________________________

Озеленение _______________________ Грунт _________________________________

Запрашиваемые сроки работ начало "____" ________________________ 20 ___ г.

конец "____" _________________________ 20 ___ г.

Шифр и N чертежа, дата, проектная организация, ГИП _______________________

__________________________________________________________________________

Проект согласован УСиА "____" _____________________ 20 ___ г.

Сведения о производителе работ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Должность _____________________________________________________________

3. Домашний адрес ________________________________________________________

Обязуюсь соблюдать "Правила производства земляных работ", утвержденные

решением Исполкома Владимирского областного Совета народных депутатов

от 19.12.1989 N 559.

Утверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами,

механизмами, рабочей силой, типовым ограждением, щитом информации.

Производитель работ ______________________________________________________

Оплату гарантируем.

Подрядчик ____________________________ Заказчик __________________________

Главный бухгалтер _______________________ "____" _______________ 20 ___ г.

Земляные работы зарегистрированы:

__________________________________________________________________________

          (наименование организации ЖКХ, N и дата, подпись)

__________________________________________________________________________

(наименование владельца подземной коммуникации, номер и дата, подпись)