Приложение N 1. Форма заявки (предложения) на участие в отборе дворовых территорий для формирования адресного перечня на включение дворовой территории в программу "Благоустройство территории поселка Ставрово на 2017 - 2022 годы"

Приложение N 1
к Порядку

Форма заявки (предложения)
на участие в отборе дворовых территорий для формирования адресного перечня на включение дворовой территории в программу "Благоустройство территории поселка Ставрово на 2017 - 2022 годы"

Дата: ___________________

Куда:

Администрация поселка Ставрово

Наименование инициатора отбора: _______________________________

Местонахождение инициатора отбора (юридический адрес и почтовый адрес, место жительства): ____________________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица): ______________________

Паспортные данные (для физического лица): _______________________

Номер контактного телефона (факса): ______________________________

Изучив Порядок представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в программу "Благоустройство территории поселка Ставрово на 2017 - 2022 годы", ________________________________________________________________

(наименование инициатора отбора)

в лице (если инициатор юридическое лицо)

____________________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

подтверждаю желание участвовать в отборе дворовых территорий.

Предлагаем включить ______________________________________________

(адрес территории МКД)

в Программу благоустройства на период 2018 - 2022 гг.

К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л. и фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащие состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий.

_________ _____________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего заявку)

М П (для юр. лиц)