Приложение N 1. Заявление о выдаче субсидии на приобретение жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление субсидий на приобретение жилья

и единовременных денежных выплат на строительство

или приобретение жилого помещения отдельным

категориям граждан"

_______________________________________________

(должность, ф.и.о. руководителя исполнительного

органа местного самоуправления)

от гражданина(ки) _______________________________,

проживающего(ей) по адресу: _____________________

_______________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

Заявление

Прошу выдать мне, _____________________________________________________

______________________________________________________________________,

паспорт: серия _______ N _________________, выданный __________________

_______________________________________________________________________

"___" __________________________ г., удостоверение ____________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на обеспечение

               жильем за счет средств субсидии)

серия ______ N ____________, выданное__________________________________

_______________________________________________________________________

"___" ___________________________ г., субсидию на приобретение жилого

помещения.

Члены семьи, состоящие совместно со мной на учете нуждающихся

в улучшении жилищных условий и имеющие право на обеспечение жильем за

счет средств субсидии:

1) супруга (супруг) ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

                   (ф.и.о. дата рождения)

паспорт: серия _____ N___________, выданный ___________________________

_______________________________________________________________________

"____" ______________________ г., проживает по адресу:_________________

______________________________________________________________________,

удостоверение _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на обеспечение

                 жильем за счет средств субсидии)

серия _____ N ____________, выданное __________________________________

_______________________________________________________________________

"_____" ________________________ г.;

2) дети _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N _______________,

выданный_______________________________________________________________

"_____" _____________________________ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________

______________________________________________________________________.

Состою в очереди на улучшение жилищных условий

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается наименование законодательного акта РФ, в соответствии

с которым предоставляются меры социальной поддержки по обеспечению

                          жильем)

с "___" _____________ г. в ______________________. Учетное дело N _____.

                         (место постановки на учет)

Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий

после приобретения жилого помещения с использованием средств субсидии.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)____________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)____________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)____________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)____________________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования средств субсидии ознакомлен(а)

и обязуюсь их выполнять.

_______________________________________________________________________

                 (ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)____________________________________________________________________;

                        (ф.и.о.) (подпись)

2)____________________________________________________________________.

                        (ф.и.о.) (подпись)