Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального значения)

Приложение N 1
к административному регламенту

 от "__" ___________ 20__ г.                 Главе местной  администрации

 N _________________________                 Вязниковского         района

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче задания на проведение работ

         по сохранению объекта культурного наследия местного

                   (муниципального значения)

Заявитель

           (наименование юридического лица с указанием его организационно

              -правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                                для физического лица)

СНИЛС <2>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

    (индекс)               (субъект Российской Федерации)

                      (населенный пункт)

улица

д.

корп./ст.

офис/кв.

Контактный телефон: <3>

факс

Сайт/Электрон ная почта:

      Прошу принять решение  о  выдаче  задания  на  проведение  работ по

сохранению    объекта    культурного   наследия,  включенного  в   единый

государственный реестр объектов культурного наследия (памятников  истории

и культуры) народов Российской Федерации,   или     выявленного   объекта

культурного   наследия:

      Наименование и  категория историко-культурного   значения   объекта

культурного   наследия,  включенного  в  единый  государственный   реестр

объектов культурного наследия  (памятников истории и  культуры)   народов

Российской  Федерации  (далее - реестр),  или  наименование   выявленного

объекта культурного наследия:

      Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного в

реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

               (субъект Российской Федерации)

                     (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

    Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия,

включенного в реестр,   или  выявленного  объекта  культурного  наследия,

предполагаемые к проведению:

    Сведения о собственнике    либо ином   законном   владельце   объекта

культурного наследия, включенного   в  реестр, или   выявленного  объекта

культурного наследия:

    Собственник (иной законный владелец):

 (наименование юридического лица с указанием его организационно-

    правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для

                    физического лица)

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

   Сведения о документах-основаниях возникновения   права   собственности

(законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр,

или выявленный объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи

Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты

     Настоящим ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого  решения

согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

     Прошу   принятое  решение  (задание или письмо  об отказе  в  выдаче

задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное  отметить-"V"):

	выдать лично на руки <4>
	направить по почте
	направить на электронный адрес

   Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания

на _____ л.

  ___________________  _________  _______________________________________

      (Должность)      (Подпись)              (Ф.И.О. полностью)

                            М.П. <5>

--------------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке организации  и

подписывается руководителем.

     <2> Для физического лица.

     <3> Включая код населенного пункта.

     <4> Необходимо при себе иметь   документ,   удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <5> При наличии печати.