Приложение N 3. Заявление <3> о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 3
к административному регламенту

 от "__" ______ 201__ г. N ______      Главе      местной   администрации

                                       Вязниковского района

                                       от _______________________________

                                          (наименование юридического лица

                                         с указанием его организационно-

                                         правовой формы или фамилия, имя,

                                         отчество - для физического лица)

                                       Адрес (местонахождение) заявителя:

                                       __________________________________

                                         (улица, дом, корпус, строение)

                                       __________________________________

                                       (республика, область, район, город

                                        федерального значения, автономная

                                            область, край, индекс)

                                       __________________________________

                                         (адрес электронной почты <2>)

                                       __________________________________

                                               (контактный телефон)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ <3>

         о согласовании проектной документации на проведение

      работ по сохранению объекта культурного наследия местного

                    (муниципального) значения

      Прошу согласовать проектную документацию на проведение   работ   по

сохранению  объекта  культурного     наследия,   включенного   в   единый

государственный реестр объектов культурного наследия  (памятников истории

и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта

культурного наследия:

   (наименование и категория историко-культурного значения объекта

                    культурного наследия)

      Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная

                 область, край, индекс)

                          (город)

улица

д.

корп./стр.

      Проектная документация на проведение работ  по  сохранению  объекта

культурного наследия, включенного   в   единый   государственный   реестр

объектов культурного наследия (памятников истории  и  культуры)   народов

Российской Федерации,   или  выявленного   объекта  культурного  наследия

разработана:

            (наименование проектной документации)

             (состав проектной документации)

      Организация:

  (наименование, организационно-правовая форма юридического лица

           (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

      Адрес места нахождения организации:

     (республика, область, район, город федерального значения,

                      автономная область, край)

                           (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи
Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

     Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

		выдать лично на руки <4>
		направить по почте
		направить на электронный адрес

     Приложение: <5>

	проектная документация по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на ___ л.
	положительное заключение акта государственной историко - культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на ___ л.

_______________    ________________        ______________________________

   (Должность)        (Подпись)      М.П.        (Ф.И.О. полностью)

___________________

      <1> Указывается     наименование   структурного      подразделения,

ответственного за предоставление государственной услуги.

      <2> При наличии.

      <3> Для юридического лица заполняется на   бланке   организации   и

подписывается руководителем.

      <4> Необходимо при себе иметь  документ,   удостоверяющий   личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

      <5> Нужное отметить - "V".