Приложение 1

Приложение 1

к Закону

Владимирской области

от 11.12.2017_N_110-ОЗ

"Приложение 2.1

к Закону

Владимирской области

от 13.02.2003 N 10-ОЗ

Подписной лист

Выборы депутатов
___________________________________________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации)*(1)

"_____" ______________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем

____________________________________________________________________ ________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по		гражданина Российской Федерации		,
	(наименование или номер избирательного округа)		(фамилия, имя, отчество)

родившегося		, работающего		,
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

-------------------------------------------

*(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

*(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.".